Bitte freilassen! Wird im Bundesverwaltungsamt ausgefüllt.

Aktenzeichen

II B 5 -
W

Bundesverwaltungsamt

Referat II B 5

50728 Köln

Hinweis

Antrag bitte deutlich lesbar ausfüllen.

Die Angaben auf den beigefügten Anlagen müssen von den jeweils zuständigen Landesstellen (zu erfragen bei der Landesregierung) bestätigt werden.

Mehrere Anlagen bitte nach Möglichkeit gesammelt beim Bundesverwaltungsamt einreichen.

Antrag auf Schadensausgleich nach der Ausgleichsrichtlinie

zu § 38 Abs. 2 Atomgesetz; Wildbret
Familienname/Firma

Vorname

Anschrift

Bundesland, in dem das Jagdrevier liegt (bitte ankreuzen)

Bad.-Württbg.

Bayern

Berlin

Brandenburg

Bremen

Hamburg

Hessen

Mecklen.-Vorp.

0 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

0 7

0 8

Niedersachsen

Nordrh.-Westf.

Rheinland-Pfalz

Saarland

Sachsen

Sachsen-Anhalt

Schleswig-Hlst.

Thüringen

0 9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6
Telefonnummer (bitte mit Vorwahl)

Geldinstitut (Zweigstelle) und Ort

Kontonummer

Bankleitzahl

Anzahl der Anlagen

Erklärung

Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Vordruck wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass meine Angaben überprüft werden und falsche Angaben strafrechtliche Folgen haben können. Ich nehme zur Kenntnis, dass der durch diesen Antrag geltend gemachte Schaden nach Pauschalsätzen abgegolten wird. Etwaige Schadensersatzansprüche aus dem Reaktorunfall in Tschernobyl gegenüber dem Betreiber der Kernanlage trete ich in Höhe der Ausgleichszahlung an die Bundesrepublik Deutschland ab.

Ort, Datum, Unterschrift

Hinweis nach § 9 Bundesdatenschutzgesetz

Die Angaben zur Person und zum Schadensumfang werden zum Zweck einer zügigen Bearbeitung des Antrags sowie zu statistischen Zwecken maschinell gespeichert und nach Abwicklung der Ausgleichszahlungen wieder gelöscht.

Name und Anschrift des Antragstellers/der Antragstellerin

Anlage Nr.

zum Antrag vom (Datum)

Hinweis

Die Anlage gilt nur für ein Stück Wild.
Von der zuständigen Landesstelle auszufüllen
Wildart (bitte ankreuzen)
Rotwild	Rehwild	Damwild	Gamswild	Muffelwild
Schwarzwild
Frischling	Sonstiges Schwarzwild
Strahlenmessung wurde durchgeführt
nein
ja
Das Messergebnis lag
über 600 bq Cs/kg	unter 600 bq Cs/kg
Es sind Untersuchungskosten angefallen
nein
ja
Vernichtungsnachweis wurde vorgelegt
nein
ja
Abschussdatum

Jagdrevier

Zuständige Stelle

Die vorstehenden Angaben wurden überprüft. Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt.
Ort, Datum
Unterschrift, Siegel

IIB5_Antrag_auf_Schadensausgleich_Wildbret

2B404.02.03

Bitte freilassen

smeclnt

2011-05-19

mark.liebermann

BVA